Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

Telefoonnummer thuis

E-mailadres*

Geboortedatum*

Ben je al eerder bij een pedicure geweest?* Ben je al eerder bij een pedicure geweest?* Ja Nee

Heb je een allergie of intolerantie voor bepaalde producten zoals latex, crèmes, lotions, of andere stoffen? Heb je een allergie of intolerantie voor bepaalde producten zoals latex, crèmes, lotions, of andere stoffen? Ja Nee

Zo ja, welke?

Vink aan wat voor jou van toepassing is: (meerdere antwoorden mogelijk) Vink aan wat voor jou van toepassing is: (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb diabetisch Ik heb reuma Ik ben ooit behandeld voor kanker Ik gebruik bloedverdunners Ik heb eelt Ik heb een likdoorn/eksteroog Ik heb een ingegroeide nagel Ik heb kloven Ik heb wratten Ik heb huidschimmel Ik heb een tunnelnagel Ik heb kalknagel(s) Ik heb een doof of verminderd gevoel in de voeten Ik heb steunzolen

Heb je nog andere (medische) klachten of aandachtspunten waar tijdens de behandeling rekening mee moet worden gehouden? Heb je nog andere (medische) klachten of aandachtspunten waar tijdens de behandeling rekening mee moet worden gehouden? Ja Nee

Zo ja, welke?

Wil je graag extra uitleg over de behandeling, bijvoorbeeld omdat je het spannend vindt?* Wil je graag extra uitleg over de behandeling, bijvoorbeeld omdat je het spannend vindt?* Ja, ik wil graag meer uitleg. Nee, dat is niet nodig.

Hoe ben je bij Isorropia terecht gekomen?* Hoe ben je bij Isorropia terecht gekomen?* Via een vriend(in) of familielid Via een andere zorgverlener Via sociale media Via zoekmachine Anders, namelijk...

Ruimte voor eventuele toevoegingen

Mijn gegevens mogen worden gebruikt zoals aangegeven in de privacyverklaring